患者男性，62岁，因“头部肿物逐渐增生半年”在我院烧伤整形外科住院治疗，于全麻下予以对头皮肿块切除+游离皮瓣移植术，术中见颅骨骨质破坏，侵及矢状窦区域的硬脑膜，颅骨骨质缺损范围約5*大小，予背阔肌肌皮瓣+游离皮瓣移植封闭创面。
病检回报提示:高分化鱗癌，所送淋巴结见癌转移，患者术后半个月出院。
一周后患者为求进一步诊治拟行颈部淋巴结清扫来我院住院治疗，门诊以“颈部淋巴结继发性恶性肿瘤”收住耳鼻喉头颈外科，行双侧功能性颈淋巴结清扫术+右侧腮腺切除术+右侧面神经解剖术+颈动脉外膜剥离术+邻近皮瓣修复术+颈部软组织病损切除术。
术后病理：（右颈后）高分化鳞癌，肿块大小1.5*1.3*1.，侵及皮下脂肪层，(右腮腺）未见癌，(左二区、左三四区、右一区、右二三区及右四区淋巴结）未见癌转移。
诊断：头皮鳞癌术后PT4NM0IV期
会诊建议：术后三周放疗定位，予以头皮瘤床+双侧颈部术后辅助放疗，DT600Gy/30F，20Gy/F。
“患者术后两周如约来放疗定位，CT定位扫描结果，才做了半个月手术，右侧就有了淋巴结，淋巴结融合成团，形状极不规则，明显是复发转移。
“这就意味着患者的病程进展很快，原本预计要给的600Gy的剂量已不够了，淋巴结剂量要加到700Gy，靶区范围变得更大，形状更加复杂。
“靶区的形状，从头顶到锁上，除了眼睛那几层没有靶区，其他层面连起来像个头盔罩着患者的头部。
“只是单纯的头盔形状还就罢了，靶区还往里面伸进去，像个变形虫。
“为了保护患者的眼睛，我把靶区分开为头顶部分和下面部分，这样在治疗的时候，光阑就会挡住眼睛那几层，眼晶体、左右视神经、视交叉，接受的剂量只是散射量，不会超过安全限量。
“头顶部靶区内有头骨，有头皮软组织，有颅内组织，有脑脊液，还有术后头骨和头骨之间夹着的软组织和空腔，电子密度很不均匀，为了让靶区剂量做到尽量均匀，我布了六个野。
“另一部分的靶区更加复杂，要保护患者的脑干、脊髓，左右内耳、左侧腮腺、喉咙、舌头，嘴唇都不超量，靶区剂量又要均匀，热点还要在靶区内，我做了很多野数和角度试验，最后定了给这部分靶区布九个野。”
“告诉你个好玩的事，为了不让靶区因为皮肤的建成效应欠量，我手动一层一层从头顶到锁上，所有暴露在皮肤表面的靶区层面，我都画了附加物，画完之后还要处理，几乎多半个上午的时间都瞪着眼睛盯着电脑，等我处理完附加物，整个眼睛都是红的，还流眼泪，师弟们还以为你欺负得我哭了呢。
“有附加物的计划做好后，再把计划移植到没有附加物的图像上去，这样能保证既提高了靶区的表面剂量，又不至于像计划做好后再往外刷皮肤剂量那样的计划一样皮肤表面剂量粗糙。”
“靶区覆盖范围太大，为了保护患者做完放疗后不被照傻，平时我做计划设四层环，这次我设了九层环，密密麻麻的，尽量压低颅内剂量，刘一舟看计划的时候直叫唤眼晕，还耍赖说环数太多影响得他都忘了隐掉环看剂量。
“不是我非要给他做十五个野，是他的肿瘤太复杂，几乎整个脑袋被肿瘤包围了，我要保护他的视力，保护他的听力，颅内不水肿，脑干不超剂量，脊髓不超剂量，喉咙不水肿，费了很大的劲，计划都达到了预期目的，结果用不了。”
说到这里，沃琳的情绪又有些低落，“我们的放疗收费是有封顶的，十五个野和十个野九个野没有区别，就这个靶区的复杂程度，至少得九个野。”
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